Il test d’apnea: crudele strumento dell’industria della morte cerebrale

Il paziente è immobile in un letto di terapia intensiva, collegato a una macchina che gli insuffla aria nei polmoni e ne solleva ritmicamente il torace. Il cuore batte, il sangue circola, gli organi vengono perfusi, ma la lesione encefalica è importante, la coscienza è assente, i riflessi del tronco encefalico previsti dai protocolli non sono presenti e il paziente non respira spontaneamente.

È questo il quadro clinico che può condurre all’accertamento della morte secondo criteri neurologici.

Tuttavia, per completare il suddetto accertamento è necessario eseguire il test di apnea, con cui si verifica se il paziente è in grado di sviluppare uno sforzo respiratorio quando viene sottoposto allo stimolo ipercapnico previsto dal protocollo. Un dato, però, è già noto: il paziente non respira spontaneamente, perché se lo facesse verrebbe meno uno dei presupposti dell’accertamento.

Il test va dunque a cercare una condizione clinica già presente, ma lo fa provocando uno stimolo: la ventilazione viene modificata in modo da consentire all’anidride carbonica nel sangue di aumentare e al pH di diminuire. L’ipercapnia e la conseguente acidosi stimolano i centri respiratori del tronco encefalico e, se compare un tentativo di respirazione, il criterio non è soddisfatto; se invece, raggiunti i parametri previsti, non compare alcun atto respiratorio, l’apnea è accertata ai fini della determinazione della «morte neurologica».

Si tratta dunque di una prova che trasforma un’assenza già osservata in un’assenza verificata sotto stimolo. È proprio per tale motivo che la prova non è fisiologicamente neutra: la letteratura medica riconosce la possibilità di ipotensione, ipossiemia, aritmie e instabilità cardiovascolare e le stesse linee guida prevedono condizioni nelle quali il test deve essere interrotto.

Come abbiamo già avuto modo di sottolineare in altre occasioni, il particolare non è secondario, perché il soggetto sul quale viene effettuato non è ancora stato dichiarato morto sulla base dell’accertamento che si sta completando e il test non possiede alcuna finalità terapeutica. Le linee guida statunitensi del 2023 stabiliscono che, nell’accertamento clinico, l’ora della morte venga documentata quando il risultato dell’emogasanalisi dell’apnea test dimostra il raggiungimento dei criteri richiesti.

Non si può dunque giustificare la procedura affermando semplicemente che viene effettuata su un morto. Non a caso, nella stessa letteratura neurologica si discute sulla necessità di uno specifico consenso alla procedura e sul rischio di danno iatrogeno.

Si potrebbe obiettare che ogni procedura diagnostica comporta un rapporto tra rischi e benefici e che l’importanza della diagnosi può giustificare un esame non completamente privo di rischi. Si potrebbe anzi formulare un’obiezione ancora più forte: il test viene mantenuto proprio perché, prima di dichiarare morto un essere umano, si pretende il massimo rigore possibile.

L’obiezione è ragionevole, ma obbliga a chiedersi che cosa aggiunga realmente la prova al quadro clinico già presente. Dopo l’esecuzione del test abbiamo un elemento in più, ossia che il paziente non ha prodotto uno sforzo respiratorio neppure in presenza dello stimolo ipercapnico stabilito dal protocollo, ma molto circoscritto.

Sussiste però un dato che ci spinge a cercare altrove le ragioni profonde del test di apnea: esso può essere sfavorevole anche agli organi destinabili al trapianto. La letteratura ha descritto possibili conseguenze sulla qualità dei polmoni potenzialmente trapiantabili, tanto che sono state studiate manovre di reclutamento per «riaprire» gli alveoli eventualmente collassati.

Nel potenziale donatore è essenziale mantenere perfusione, ossigenazione e stabilità emodinamica affinché gli organi arrivino al prelievo nelle migliori condizioni possibili. Eppure, viene mantenuta come componente fondamentale dell’accertamento una procedura che può produrre proprio alcune delle condizioni che si cerca di evitare.

Perché?

Se osservassimo il problema esclusivamente dal punto di vista dell’efficienza trapiantologica, il test apparirebbe almeno in parte controproducente. Le linee guida internazionali, invece, continuano ad attribuire al test di apnea una posizione centrale: quando può essere correttamente eseguito, non può essere semplicemente sostituito da un accertamento strumentale.

Il sistema accetta dunque un possibile costo fisiologico, che può ripercuotersi persino sugli organi destinabili al trapianto, pur di conservare quella prova. Ma torniamo a osservare il paziente: il suo cuore continua a battere, il sangue circola, il corpo è caldo e il ventilatore ne muove il torace. La morte cerebrale deve quindi affrontare una difficoltà che la morte tradizionalmente accertata non presenta: dichiarare morto un essere umano nel quale continuano a manifestarsi fenomeni normalmente associati alla vita.

Un elettroencefalogramma è un tracciato, la PaCO₂ e il pH sono numeri, i riflessi del tronco encefalico sono dati che acquistano significato all’interno di un sapere specialistico. Il respiro appartiene invece all’esperienza elementare della vita.

A dichiarare morto quell’essere umano è un medico, chiamato ad attribuire lo status di cadavere a un corpo nel quale persistono numerose attività biologiche. Da qui la domanda: è possibile che la dimostrazione dell’apnea contribuisca anche a fornire una certezza morale a chi deve assumersi la responsabilità di quella dichiarazione?

Del resto, anche la storia della procedura è significativa: nel 1968 il rapporto di Harvard prevedeva sostanzialmente di interrompere per alcuni minuti la ventilazione e osservare se comparisse il respiro; negli anni successivi il test venne progressivamente standardizzato fino all’affermazione del riferimento a una PaCO₂ di 60 mmHg.

Eppure, le linee guida statunitensi del 2023 riconoscono che la scelta dei valori della provocazione è «arbitrary», perché non esistono dati scientifici che dimostrino una specifica PaCO₂ oltre la quale i chemocettori bulbari debbano necessariamente provocare il respiro.

La fisiologia dello stimolo è reale, ma la soglia operativa attraverso la quale decidiamo che quello stimolo sia sufficiente è convenzionalmente stabilita.

Che cosa ha dimostrato, allora, il test? Certamente non la cessazione di ogni attività biologica dell’organismo, né la distruzione anatomica dell’intero encefalo e neppure che l’incapacità di respirare autonomamente equivalga di per sé alla morte. Al di là del dato clinico già descritto, l’apnea ha reso visibile l’immagine forse più evocativa della morte, ossia l’assenza del respiro.

Ecco, dunque, la sua ragione più profonda: all’interno di un accertamento costruito attraverso parametri neurologici complessi, il test restituisce alla morte qualcosa che quei parametri non possiedono, ossia un’immagine immediatamente riconoscibile.

L’apnea contribuisce così a rendere quella «morte» non soltanto protocollare o numerica, ma concretamente percepibile. 

E soprattutto, la rende credibile.

Alfredo De Matteo

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